熱傷の解説と働き

熱傷burn「皮膚のみの問題ではない…!」

いわゆる火傷です。熱、電気、放射能、化学薬品によって起こり、広範に渡ることもあり、時には致命的な細胞障害を与えます。

発生頻度は10歳未満の幼少児の圧倒的に多いのですが、最近、電気あんかや温風器などとの長期接触による低温熱傷が糖尿病患者や高齢者に増加しています。

重症熱傷では、微生物の侵入、体温調節の不可、血漿蛋白の漏出や細胞外液の喪失が起こり、種々の臓器障害(腎不全、肺水腫、播種性血管内凝固症候群(DIC)など)や熱傷ショックをきたします。広範囲熱傷では感染症(敗血症)の危険もあります。

緊急火傷の場合は、時間との勝負になります。

熱傷深度

Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度に分類します。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度の順で深くなります。

診断

同義語

所見

症状

治療

後遺症

深度

Ⅰ度

表皮熱傷
(epidermal burn)

有痛性紅斑、浮腫

疼痛、熱感

外用

瘢痕(-)

表皮熱傷

Ⅱ度(A)

真皮浅層熱傷
(superficial dermal burn;SDB)

有痛性紅色の水疱底

強い、疼痛、灼熱感

外用、ドレッシング

治癒まで2週程度
瘢痕(-)

真皮浅層熱傷

Ⅱ度(B)

真皮深層熱傷
(deep dermal burn;DDB)

白色、知覚鈍麻の水疱底

知覚鈍麻

デブリードマン、植皮
(外用、ドレッシング)

治癒まで3~4週程度
瘢痕(+)

真皮深層熱傷

Ⅲ度

皮下熱傷
(deep burn)

灰白色あるいは褐色炭化の表皮、水疱(-)

無痛性

デブリードマン、植皮

瘢痕(+)

皮下熱傷

Ⅰ度熱傷
表皮熱傷、3~4日で瘢痕を残さず治癒。軽度の日光皮膚炎(日焼け・サンバーン)。
Ⅱ度熱傷
真皮熱傷、深度からさらに浅達性Ⅱ度熱傷(真皮浅層熱傷)と深達性Ⅱ度熱傷(真皮深層熱傷)に分類されます。同じⅡ度でもその治癒には大きく違いがあります。
前者は真皮への損傷が少ないため、感染がなければ約2~3週間でほぼ瘢痕を残さず治癒します。幹細胞が皮膚に残っているのです。
後者は真皮深層まで損傷が広がっているもので、治癒には3~4週間を要し瘢痕を残します。
どちらかというと白っぽく見え触った感じも鈍くなっています。
なかなか皮膚が上がっていません。残ったわずかな皮膚の部分から再生が行われるからです。普通は植皮が行われます。
Ⅲ度熱傷
皮膚全層、あるいはそれ以上の深度で損傷をきたします。皮膚は壊死して焼痂を形成し、自己融解を起こします。感覚神経末端が破壊されるため、無感覚となります。自然治癒は創周囲からの表皮増殖を待つしかなく、多くは皮膚移植が必要となります。Ⅱ度熱傷は早期に上皮化が得られますが、Ⅲ度熱傷は自然治癒しません。これは、Ⅱ度熱傷では毛根などの皮膚付属器官は残っているからです。

広範囲熱傷では早期のデブリードマン(創傷部の除去)と植皮術が推奨されています。
時には培養皮膚移植がおこなわれることがあります。

熱傷範囲

受傷面積の算定は重症度を評価する上で最も重要な因子です。
面積の測定法として、現場で頻用されているのが、9の法則(成人)や5の法則(小児)です。(参考:日本形成外科学会

年齢

熱傷範囲が小児でⅡ度10%、成人でⅡ度15%を超えた場合には、入院治療が望ましいとされます。

また、成人で体表面積の30%以上、小児や高齢者では15%以上の場合は、重症熱傷として扱います。
重症熱傷とは生命に影響をもたらす可能性が高いと考えられるほど広範囲に及ぶ熱傷のことで、体表面の30%以上の熱傷は、40年前には「致命的」、20年前には「2人に1人の確率で死亡する」とさえ言われていました。
しかし、最近の熱傷治療の画期的進歩で、真皮の中間まで損傷するⅡ度熱傷を全身に受けても、早期治療を施せば死亡することは稀になっています。

熱傷ショック(循環血液量減少性ショック)

重症熱傷の治療を飛躍的に進歩させた要因のひとつに、集中治療における全身管理技術の向上があります。
重症熱傷の場合、血管の透過性が亢進し、受傷24~48時間には血圧低下、脈圧減少、頻脈、中心静脈圧低下がみられます。
初期に大量の体液が失われるため、適切な輸液療法が救命のポイントとなるのです。
そのため、アルブミン液や乳酸リンゲル液などを1日に1万ml(一般の輸液ボトル20本分)以上も大量輸液することもあります。
熱傷は全身疾患という観点から、体液変動、循環呼吸動体、消化器系や内分泌代謝、さらにその背景にある高サイトカイン血しょうの病態を把握することが重要でしたが、循環管理、栄養管理、代謝の管理が進歩した結果、1980年代には「ショック」は致命的ではなくなったのです。

気道熱傷

閉鎖空間での火傷では、皮膚以外に呼吸器が、熱や有毒ガスなどによって侵害される「気道熱傷」が問題になってきます。
顔面熱傷、鼻毛の消失、口腔内や喀痰のすす、嗄れ声が認められれば気道熱傷の存在を考慮します。
気道熱傷は早期呼吸障害の中でも予後を左右する因子で、その合併がある場合は死亡率が最大20%以上増加します。
通常、高熱が咽頭を超えて気道末梢まで及ぶことはありません。気道・気管支レベルでの損傷を起こすのは、主として煙の中に含まれる化学物質です。さらに、煙に含まれる一酸化炭素やシアンなどは中毒症状も惹起します。
受傷早期より高頻度換気を用いて、気道内の痰や分泌物を有効に除去する呼吸管理技術が急速に進歩し、随分助かるようになりました。

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